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发生理赔时,保险公司通过哪些渠道调查你的?揭秘!

2020-02-21
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【导读】 保险理赔难”的说法由来已久。很多人觉得保险投保容易,到了理赔的时候就磨磨唧唧,以各种理由拒绝赔付保险金。真的是这样吗?

显然不是!就2019年上半年各保险公司公布的理赔数据而言,获赔概率均在97%以上。

也就是说,100人递交理赔申请,也就不到3个人被拒了。

无法获得保险理赔的原因有很多,其中很大一部分都是卡在了理赔调查这一关。

一、什么是理赔调查?

理赔调查是指案件处理人员按照保险条款,通过实地走访、搜集资料等方式,进一步理清事实经过、确定保险责任。

最后制作成调查报告,以供核赔人员参考。

理赔调查是保险公司的合理排“雷”手段,主要是为了避免有人恶意骗保或者带病投保。

保险公司毕竟不是慈善机构,若是不负责任地乱赔钱,再多的保费也不够挥霍,这对其他的投保人来说也是不公平的。

不过嘛,不是所有的案件都需要进行理赔调查的。真要“事必躬亲”的话,保险公司就算有再多的人手也忙不过来。

所以,保险公司通常采取“一松一紧”的核赔方式。

对表现正常、金额较小的理赔案件快速审核通过,对存在异常或者金额庞大的案件严加审核,深入调查。

二、哪些情况需要调查?

1、投保没多久就出险

买了保险不到一年就出险了,尤其是刚过了等待期就来申请理赔的,是保险公司的重点“盯梢”对象。

试想,一个人刚投保了50万的重疾险,90天的等待期过了没多久便确诊了肺癌,跑来申请理赔。

这样的情况难免会惹人生疑。要知道,现在重疾险的健康告知都比较严格。

你有个结节或者体检指标异常的都要求告知,更有甚者连家族病史和肥胖与否都有所限制。

能顺利通过健康告知的人,起码表面上身体健康状况还是不错的,短期内突发重疾的概率相对较低。

所以,短期内出险的客户不排除带病投保或者骗保的嫌疑,此类理赔案件也是保险公司必查的。

2、理赔资料存在明显异常

申领保险金的时候,提供的理赔材料缺三短四,不足以作为赔付凭证的。或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑的。

还有一些医疗险,报销的金额超出了正常的医疗标准,明显存在不合理费用的。

例如购买了营养品、住超出保障范围的VIP病房等。

再就是,投保时登记的职业与出险时的职业有较大差异的。

比如投保的时候填的是3类职业,等出险的时候却在从事5类高危职业。这种情况多发生于寿险和意外险中。

“事出反常必有妖”,只要有些许的异常出现,保险公司都会慎重排查,这也是对广大投保人的负责。

3、理赔金额过于庞大

这点很好理解,理赔金额超过了一定的量级,自然更容易引起保险公司的注意。

同样都是丈夫身故,妻子申请寿险理赔,一个只赔10万,一个则要赔1000万,保险公司肯定会花更大的精力去仔细核查1000万的保单。

如果这份千万保单是妻子给丈夫买的话,保险公司甚至有理由怀疑她的投保动机,还会从财务负债情况着手去进行严格调查。

这不是保险公司故意刁难高额保单,而是出于“人性本恶”的角度考量,谨慎地排除骗保的嫌疑,减少公司风险。

毕竟,前阵子不还有一个新闻报道,丈夫为了谋求财产,推妻子下悬崖的事件嘛?

三、理赔调查如何进行?

保险公司的理赔调查分很多种,像意外身故导致赔付的寿险和意外险属于“刑侦”的范畴,要从多方调查取证,这里就不一一详述了。

我们今天还是具体讲讲大家比较关心的“医疗跟踪”,也就是病史调查吧。

病史调查的适用范围较广,重疾险、医疗险以及因疾病身故导致的寿险都可能用到。

发生理赔时,保险公司通过哪些渠道调查你的?揭秘!

那么,病史调查的渠道都有哪些呢?

1、社保卡的就诊记录

在社保普及的当下,普通职工几乎人手一份社保,而其他的灵活就业人士就算不买社保,也会投一份新农合医保。

因此,通过社保卡来获取被保人的就医记录,可以说是保险公司最方便、也最常用的调查方式了。

保险公司会以你的“社保卡”为窗口,了解到你所有的报销以及消费记录,可以查看是否长期使用医保卡购买慢性病类药物,又或抗癌药等。

所以说,九尾君一再强调,社保卡不能随便借人。不然有了错误的就诊记录,让保险公司误以为你有既往病史或者带病投保就不好了。

2、医院或体检机构的就诊记录

以医保的报销情况为线索,保险公司还会去你之前看病的医院调取住院、门诊就诊记录和病历。

并根据病历基本信息、主诉情况、病史记载情况、治疗情况及医嘱护理情况来综合分析判断客户投保前是否健康。

此外,保险公司还会去被保人户籍所在地或者工作地的体检机构及进行调查走访,尤为关注工作单位每年的例行体检。

体检指标能够比较直观地看出一个人的身体健康状况,数据可不会骗人。

3、保险公司之间共享理赔记录

保险公司之间虽然是竞争关系,但到了理赔调查的时候,各家公司却非常配合,毫不吝啬地分享自己的理赔数据。

保险公司只需要通过身份检索,就能知道被保人有无既往理赔记录,是否存在“东一榔头,西一棒槌”四处骗保的情况。

4、第三方调查或侦探机构

在调查方面,保险公司毕竟不是专业的,通过就医记录顺藤摸瓜还行。要是碰到道行比较深厚的“骗保专业户”,还是得歇菜。

这个时候,保险公司就会将重点怀疑的案件交给专业的调查或侦探机构处理。

这些调查或侦探机构会360度无死角地对案件进行全方位盘查,一点的蛛丝马迹都不会放过。

所以,千万不要存侥幸心理,企图和保险公司“斗智斗勇”,人家的外援可比你强大。

5、面谈

约被保人本人或受益人面谈,是保险公司的常规操作。

在面谈的过程中,保险公司的工作人员会以录音的形式,询问有关于案件的全过程,包括各种细节。

比如被保人的就医情况、身体健康状况以及负债情况等等。

一旦你有不合适的举动和发言,都会被专业的谈话人员捕捉到,并留作拒赔的佐证。

最后

很多偏见的形成都源于不了解,所以才会有“保险骗人”的老观念。

其实,保险公司卖保险都是正经合规的,理赔调查也是为了防止有人“骗保”。

对偌大的保险公司来说,多赔一单,少赔一单真的没啥影响。

只要你投保的时候如实完成健康告知,切实符合投保要求,出险的时候按照要求提交理赔材料,就不会有任何问题。而且,现在保险公司的理赔速度是很快的,通常1-2天保险金就能到账,不会耽误看病治疗。

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